Telefon:
Straße, Hausnummer:
Postleitzahl, Wohnort:
Krankenversicherung:
4. Angaben zu Ihrer Frauenärztin/Ihrem Frauenarzt, Ihrer Hausärztin/Ihrem Hausarzt
Frauenärztin/-arzt
Name:
Adresse:
Sollen wir Ihre Frauenärztin/ihren Frauenarzt über das Untersuchungsergebnis informieren?
JA
Hausärztin/-arzt
NEIN
Name:
Adresse:
Sollen wir Ihre Hausärztin/ihren Hausarzt über das Untersuchungsergebnis informieren?
JA
NEIN
5. Angaben zu früheren Mammographie-Aufnahmen
Sind bei Ihnen schon früher Mammographie-Aufnahmen erstellt worden?
Falls JA, bitte ausfüllen:
Wann wurden die letzten Mammographie-Aufnahmen erstellt? Monat/Jahr:
Wo wurden die letzten Mammographie-Aufnahmen erstellt?
Name der Ärztin/des Arztes:
JA NEIN
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